Первый этап реабилитации
Экзистенциальный анализ в действии!
Уважаемые мои читатели, и те, кто был на моих семинарах по экзистенциальному анализу и зависимости, эта статья — плод моей работы в течении нескольких лет в реабилитационных центрах для лечения химически зависимых людей «Не зависимость» и ДД «Опора» — в соавторстве с моей коллегой, тренером, супервизором, экзистенциальным аналитиком Ириной Ефимовой. Это соединение того опыта, который я приобрела, работая с зависимыми людьми, и знаний, полученных от Ирины Ефимовой, Светланы Мардоян, Альфреда Лэнгле и других специалистов в русле экзистенциального анализа. То есть это то, как психолог может применять экзистенциальный анализ в работе с химически зависимыми людьми.
Здесь я выкладываю часть статьи, доступный широкому читателю. Полный текст приведен на сайте АЭАПП:
http://aeapp.ru/content/publikacii-aeapp
А также в журнале Экзистенциальный анализ (в бюллетене № 8. Зрелый возраст с позиции экзистенциального анализа)
Ирина Андреева-Чадаева
Первый этап реабилитации
В первые пару месяцев после поступления в стационар тяга к наркотику очень сильна и отношения пациента с психологом напряженные. Пациент стремится уйти из клиники любым путем, он не доверяет никому и обесценивает происходящее:
— Лечат тут не так, не тем, не те…
— Я все понял. Я могу не употреблять сам…
Задача психолога — быть в контакте с пациентом и работать на его удержание. Уговоры, просьбы или споры неэффективны — важно, чтобы пациент с зависимостью от ПАВ прочувствовал, что любое употребление заканчивается негативом, что он опустился на дно, что его близкие страдают, что его жизнь полна потерь — по здоровью, семейных, финансовых и пр. Психолог стремится понять ценности пациента и кáк можно вывести его из состояния сопротивления лечению и помочь начать двигаться в сторону выздоровления.
Это — этап принятия пациентом собственной зависимости и осознания необходимости помощи, а также собственных потерь от употребления ПАВ
— 1-я ФМ (принять данность, себя-больного).
Многие психологи «тараном» пробивают сопротивление пациента, но возможен и другой путь: если феноменологический взгляд позволит психологу понять пациента, вчувствоваться в него, может произойти Встреча, которая оказывает глубокое воздействие на пациента и безмерно ценится им (что еще раз подтверждает огромный дефицит на уровне 3-й ФМ). Это позволяет установить контакт и начать диалог.
Пример из практики
О. находится в клинике около двух недель — это самое начало лечения — лютая тяга к героину, никого не слышит, в разговоре только вежливость, внутрь ничего не пропускает. Зову я О. на сессию, а он сидит — без эмоций, ничего ему не надо, белки от тяги белые, в окно на забор смотрит. А я его ужасно боюсь. Героиновый наркоман с 10-летним стажем! Что ему сказать?
И тут я вспомнила про феноменологию… Я подумала, что феноменология с ним сейчас — это молчать, а не говорить… Слушать его молчание.
Я говорю ему: «Тебе есть о чем молчать, я готова быть с тобой в этом вместе… давай сидеть и молчать». Ну, мы и молчим.
Вдруг у меня ощущения пошли какие-то… не мои, а вроде его… и уже общее поле появилось, что ли… сама не пойму… Меня подбрасывает как будто, и я ему говорю, нежно так, с пониманием: «Конечно, с собой еще хуже, если даже с другим человеком сказать нечего… А себя вообще внутри нет, как будто… пустота…»
Причем говорю и знаю, что так и есть, просто отразила то, что почувствовала от него. Он отшатывается и говорит: «Откуда ты узнала?!» — и
начинает сильно материться… Он очень испугался в тот момент.
А я что-то про феноменологию в тот момент поняла, что она — не просто «повторить за клиентом его слова», не просто эмпатия.
Потом он мне сказал, что в этот момент он вдруг меня увидел, как будто в первый раз. Это и была Встреча.
В начале реабилитации контакт с собой как с Person у пациентов затруднен и использование ориентации на внутреннее согласие в качестве средства достижения отказа от употребления, как при «легких» зависимостях, невозможно. Однако даже прикосновение к этой теме может быть продуктивно.
Пример из практики
Ч. вообще лечиться не хотел, что я только ни делала. Я с ним с помощью вопросов про внутреннее согласие как-то разговаривала. Вопросы четырех ФМ применительно к его болезни звучали примерно так:
Нравится ли мне жить с зависимостью?
Могу ли я быть собой, если я наркоман? и так далее.
Он был глубоко впечатлен. Вопросы-то простые — но он их себе никогда не задавал. Он, по-моему, впервые увидел, что не согласен с такой своей наркоманской жизнью. А до этого он мне все время доказывал, что ему «в кайф все». Он это сам увидел и замолчал. Сказал, что я ему задаю нескромные вопросы, не присущие женщине.
Результат — задумавшийся пошел.
Как экзистенциальные психотерапевты, мы увидели вызов: разработать специальную методику работы на первом этапе реабилитации для пациентов с зависимостью от ПАВ, учитывающую степень угрозы употребления для жизни, острейшую реакцию на отъем вещества и проблему мотивации к выздоровлению у данных пациентов.
В скобках отметим, что экзистенциально-аналитическая модель терапии зависимости ориентирована в большей степени на лечение алкогольной зависимости и сфокусирована на индивидуальной психотерапевтической работе. При наркозависимости необходим комплексный медико-социо-психологический подход к реабилитации. Но очень важно сделать его персональным с первых шагов, это увеличит эффективность помощи.
Если мы рассмотрим отказ пациента признавать свою болезнь как его не-мочь-быть с этим фактом (с болезнью зависимости — прим. мое), то вместо «проламывания» защит задачей психолога будет являться создание/укрепление
предпосылок 1-й ФМ (защита, пространство и опора), которые позволят пациенту выдержать реальность и принять ее. Начать диалог и посеять семена сотрудничества, уважая позицию пациента, позволяет применение метода «Нахождение персональной позиции» (ПП).
Если не бояться первоначальной агрессии пациента, то можно присоединиться к нему и сказать: «Все понятно, это не входило в твои планы, ты злишься сейчас, но ведь ты попал сюда, потому что было нехорошо, что-то пошло не так, и в результате употребления у тебя уже потери появились большие, и здоровье не то». Благодаря такому обращению в пациенте что-то включается, и он начинает потихоньку слышать, что ему предлагают.
Для использования ПП на этом этапе работы характерно, что нет необходимости исследовать, как сформировалась позиция пациента, но подробно рассматривается, как зависимость влияет на его ценности. Если поставить цель понять, где жизнь пациента нехороша и чего он в глубине души хочет, можно «найти дырку в заборе» сопротивления и мотивировать к сотрудничеству. Очень
важен принцип, который используется на последнем шаге метода: попробовать новое поведение пациенту предлагается каждый раз только на один раз, один день (а потом еще на день и еще…).
Поскольку на первом этапе пациент должен принять решение в пользу здоровой жизни, важным является вопрос, как понимается здоровье. Оно не должно сводиться к отказу от негативного, поэтому в качестве информационного блока важное место имеют лекции по теме внутреннего согласия как необходимого условия хорошей жизни. Вторая тема, которая также соответствует проблематике начального этапа реабилитации, — это то, как происходит принятие решений. Этот процесс из психодинамически-спонтанного должен стать персонально-осознанным. Поэтому для пациентов важно получить информацию и опыт прохождения
шагов принятия волевого решения («арка к Свободе») (Längle, 2000). Обнаружить те звенья, где персональное уступает силе тяги, чтобы в дальнейшем более эффективно противостоять ей.